2011年7月6日 星期三

誰害了台灣醫生?誰害了台灣病人?

台灣是一個寶島,在這島上有很多的台灣奇跡發生。台灣醫生被判刑頻度也是堪稱舉世無雙,難道台灣醫生真是最大犯罪集團嗎?難道台灣醫生心術不正者比比偕是嗎?這幾年,仇醫情節已經普遍在台灣民眾心裡,這怪現像造成很多年輕醫生卻步,不敢從事於高風險的醫療科了。

醫生本來是懸壺濟世,受人尊敬的行業。從醫學生養成到住院醫師訓練,學習醫學知識、臨床實習,甚至在前輩身上學習行醫品德經驗等等,至少需耗十年以上的光景方能成為獨當一面的主治醫師,之後還必須每年接受繼續教育,醫學中心的醫生還要研究及教學,非常的辛苦,即使不求名利,在社會上也應受到起碼的尊重。早年,轟動一時的邱小妹人球事件裡“涉案”的醫生,一開始就被媒體報導成沒有醫德的惡劣醫生。最終,法院給了“公正”的判決,整個事件不是醫生害了病人,而是“制度”害了病人也害了醫生!但是,判決前醫生被指指點點列為被告,此間內心的煎熬,對一個醫生來說真是情何以堪?

台灣的法律,對於醫療糾紛也堪稱世界一絕,常常是外行人評判內行人。醫學不是科學,也不是買賣交易,常常沒有真正的事非對錯,答案通常是相對的;再加上每個醫生經驗看法不同,每個病人體質變化也不同。同一疾病在不同病人身上有不同表現,同一藥物在不同病人身當然也有不同效果。所以在醫學上常用“疑似”“可能”之詞,但到了法庭上只有“是”與“不是”,對醫生來說真的很難招架。通常疾病診斷前,可能有很多鑑別診斷,醫生都會寫“疑是”,到底每個懷疑都要檢查,還是從最可能的疾病開始查?是同時檢查還是依序檢查?要在多少時間完成診斷?答案肯定沒有絕對!其中複雜程度,外行人絕對很難想像。再者,醫生也是人,人都有可能犯錯,誤判病情的時候,難道就該被冠以“因業務過失致死”或“因業務過失傷害”的罪名嗎?
醫療常規中,當某不良事件發生時,大部份醫院都有死亡及併發症討論會,會中檢討不足與疏失,以求醫療改善與醫學進步。有疏失的醫生也會反省,提醒自己下次要注意,同行裡常說,行醫沒有遇過併發症的醫生不算真正的專家;就好像當兵沒打過仗沒殺過敵人一樣。

醫療中的“疏失”與法律講的“過失”真的是一樣嗎?但在台灣的法律下,每位可能有犯錯的醫生,都可觸及“因業務過失致死”或“因業務過失傷害”的罪狀。最近又有醫療判決,一位年輕醫生幫一位癌症術後患者更換中央靜脈導管時,可能因技術不夠熟練不慎發生併發症,導致病人死亡,被判刑六個月,該醫生還沒吸收失敗經驗,就先得到慘痛代價,從此行醫生涯一生中就蒙上陰影了。醫生的頂頭上司衛生署可曾有所作為?

全民健保開辦以來普受肯定,政府常說全民滿意度一直都很高,殊不知,健保之下醫院裡是怪像叢生。醫生所學的醫學知識,疾病的診斷治療的專業,到了健保面前都沒用了,一切都要遵照健保的給付標準來應用(健保給付標準不等於醫學邏輯)。大部份的疾病在診斷時必需配合檢驗檢查來協助鑑別診斷,在目前健保制度下,大部份是以結果論,有時會把一些跟疾病無關的檢查項目核刪,換句話說醫院拿不到錢,醫生會被找麻煩。因為預算的關係,健保給付制度一直在改變,醫生卻是要疲於應付變化,對於平常行醫的決策也必須屈於健保給付制度。常常某新藥在國外都通過臨床試驗,廣為使用,可是台灣健保還是沒能給付。有些新的手術器械裝置,國外頻頻發展,台灣礙於健保給付太低,就是沒能推廣發展。在整制度下,台灣醫療環境一直原地踏步,早早已經落後了。

台灣的醫院評鑑也是奇蹟,醫院評鑑跟健保給付掛鉤等於學術與金錢掛鉤一樣,造成醫院經營者都要讓自己的醫院成為醫學中心,給付的金額才會比較高。而評鑑的重擔就落在臨床醫生身上了,且評鑑醫學中心更是強調十項全能,搞得醫院裡真正要照顧病人的醫生無法專心認真的從事醫療工作,每天忙著開會,準備評鑑資料。常有聽聞醫學中心的某醫生,“疑似”過勞陪上了寶貴的健康;除了健康,醫生也比常人牺牲了重要的家庭生活。台灣的醫生除了日常行醫研究教學外,還必需時時面對醫療糾紛、健保、評鑑等壓力,根本無法專心的照顧病人,除了把自己累死,最大的輸家最後還是病人,損失的還是國家社會。

台灣的醫生真的是被“制度”給害了。政府有能者應積極推動合理醫院評鑑、健保全面改革及醫療去刑法化;新聞媒體也對於未定案的醫療糾紛不要先冠以聳動的標題,也應多報導正面的醫療新聞,讓社會循循向善。還給醫生一個起碼的尊重,一個乾淨的行醫環境,讓醫生做醫生的事,讓年輕醫生看到末來,也對病人提供真心的照顧。

本文純個人感想,文中有不當之處,敬請指教

2011年6月27日 星期一

肥胖症的手術治療

肥胖症的手術治療 (Bariatric Surgery)

隨著飲食西化及生活形態的改變,現代人愈來愈多“文明病”,所謂三高一胖(高血壓、高血糖、高血脂及肥胖)可說是現代人的殺手。其中肥胖症的治療方式不免飲食控制,多運動甚至藥物治療,坊間更是琳琅滿目的減肥秘方,效果就不得而知且因人而異了。

減肥手術又稱減重手術,已經發展幾十年了。以原理來說簡單可分限制型及吸收不良型。手術種類從早期的胃隔間手術、小腸繞道、膽胰繞道,發展到目前的胃繞道、胃袖狀切除及胃束帶手術,可說是各有優缺點。因手術技術精進及器械的進步,目前大部份的減重外科醫師皆可以腹腔鏡方式來為肥胖者進行手術,所產生的手術併發症已經很少,手術傷口又很小,廣為接受。

目前大部份醫學報告都指出,減重手術可達到長期體重控效果(可減少體重50﹪﹣80﹪)及提升生活品質,所謂的“三高”皆可因減重手術成功而得到改善,其中糖尿病者有八成機率完全治癒,對於有糖尿病又是肥胖症的患者無疑是一項福音!雖然手術本身及術後可能帶出一些不可避免的後遺症,但大多數研究認為肥胖症患者明顯可從減重手術中獲利遠大於壞處,對於經保守治療失敗的病態肥胖者而言,減重手術是值得考慮的。

目前台灣健健保局對減重手術規定如下:
實施胃隔間術(gastric partition)應符合下列各項條件:
1. 肥胖超過五年以上。
2. 飲食或藥物控制半年無效。
3. 無嗜酒或異常之精神疾患。
4. 非因藥物、代謝性疾病或內分泌疾病引起的病態性肥胖。
5. 年齡在18-55歲。
6. 病態性肥胖: BMI≧35並已合併有因肥胖引起之合併疾病或BMI≧40。

註:
*台灣健保局只給付胃隔間術, 但此手術目前已被醫界淘汰。
*亞太肥胖外科醫學會共識:BMI≧32並已合併有因肥胖引起之合併疾病或BMI≧37。

本文僅供參考,詳情需面詢您專科醫師

2011年6月9日 星期四

白色巨塔名言

日劇白色巨塔中,里見修二說過的話:「我認為,法庭不是譴責醫師的地方,而是讓醫療進步的地方,醫師擔心過度,就無法使醫療進步,萬一發生不幸的結果,醫生應坦然接受,並且追究其原因,醫療才能進步,法庭,就是這種地方。」

2011年5月17日 星期二

胃癌 腹腔鏡胃切除手術

腹腔鏡手術(Laparoscopic surgery)的發展已接近廿年,開始是應用在治療良性(benign)腹腔外科疾病,但隨著手術器械及技術進步,應用範圍近年來已擴展到腹腔惡性腫瘤(malignant tumor)的手術,包括泌尿、婦科及消化系統。

胃癌的癌症致死率是世界第二,在台灣排名第五,全世界目前以日本的治療最為有效,其手術後存活率遠高於歐美國家。對於進行性胃癌(advanced gastric cancer)必須施以完整的根治性手術才能提升存活率,因為傳統開腹手術對於胃癌的根治性較為完整,故目前多數專家認為進行性胃癌仍以傳統開腹手術治療為主流,但所帶出的術後併發症較高。

而早期胃癌(early gastric cancer),因癒後良好,日本胃癌學會早在十年前已確立局限性手術(limited gastrectomy)的方針。腹腔鏡胃切除手術最早在1994年由日本學者提出,發展至今,因器械進步及腹腔鏡手術技術之推廣提昇,至今有經驗的醫師已克服胃癌手術中高難度根治性淋巴節廓清及複雜胃腸重建步驟,其對早期胃癌的治療已被亞洲先進國家及部份歐美國家所認同。在最近的日本及韓國的大型隨機對照試驗中,證實腹腔鏡輔助下幽門側胃切除手術(Laparoscopic-assisted distal gastrectomy, LADG)的可行性(feasible)、安全性(safe)及有效性(effective)。英國一篇綜合分析(2009年)的研究更指出腹腔鏡胃切除術(LADG)有利於的術後恢復包括經口進食時間(time to oral intake)起床步行(walking)及住院天數(length of hospital stay);且整體手術併發症:腹腔鏡(10.5%) vs開腹(20.1%),明顯優於開腹手術。在日本(2007年)一項以1185位病人的大型研究報告結果,接受腹腔鏡手術的五年存活率為:99.8%(第IA期)、98.7%(第IB期)及85.7%(第II期),成績並不下於開腹手術。

早期診斷早期治療,所以,胃癌一經診斷必需盡快接受完整詳細術前檢查,對於臨床上憶測為早期胃癌的病人,可經專家建議接受腹腔鏡手術,達到最佳的治療效果。
詳細問題請向一般外科消化系內視鏡專科醫師諮詢。

國泰綜合醫院 一般外科 黃家偉醫師

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2011年5月16日 星期一

胃切除可能後遺症

以解剖功能上來看,胃有兩大功能:
第一,近端胃(上半部)可幫助暫時儲存(reservior)每天進食的食物,部份迷走神經控制近端胃的收縮與放鬆,達到儲存功能(relaxation and storage)。
第二,遠端胃(下半部)則幫助混合(mixer)及研磨(grinder)固體食物,當固體食物與胃液混合經由遠端胃研磨後形成半流質物質,再經幽門(pylorus可控制通過物質大小及速度)進入小賜吸收。另外胃也能吸收維生素B12,鐵及鈣。
胃及部份迷走神經遭切除後可能會發生的後遺症:
切除近端胃造成儲存減少,液體排空增快;切除遠端胃可能造成食物研磨不及就進入小賜;迷走神經幹被切除會影響胃的排空。
可能出現的症狀:容易飽足、體重減輕、腹瀉、貧血、Dumping syndrome。這些症狀在胃切除後的早期是無可避免的,大部份的症狀會隨時間與食物的改變而改善及減輕,但也有病人因此終身留下後遺症。
故,對於早期胃癌,目前手術治療偏向致力於"保留功能"function-preserving surgery而努力。